CAS PARTICULIERS DE REMBOURSEMENT

Certaines personnes obtiennent un remboursement plus élevé de l'assurance obligatoire soins de santé :

• les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) c’est-à-dire les personnes bénéficiant d’une aide ou d’un revenu d’intégration du CPAS, de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA) ou encore d’une allocation pour personnes handicapées ; pour ceux-ci le statut BIM est octroyé automatiquement. D’autres personnes, telles que les invalides, les pensionnés, etc., peuvent aussi en bénéficier mais doivent alors respecter certains plafonds de revenus déterminés par la loi.

•  Le statut OMNIO permet aussi de bénéficier de remboursements plus élevés. Ce statut vise les ménages ayant de faibles revenus : il faudra donc prouver que les revenus bruts du ménage sont inférieurs à un montant légalement déterminé.

Le Maximum à facturer (MAF), quant à lui, garantit à chaque famille qu’elle ne dépensera pas au-delà d’un certain montant par année pour ses soins de santé. A noter que les personnes bénéficiant déjà du BIM ont droit à un plafond de dépenses beaucoup moins élevées.

Pour les frais d'hospitalisation, le tiers payant fonctionne avec vos différentes assurances sociales.

Les médecins ont des honoraires libres ou sont conventionnés.
 

Certaines catégories de personnes sont plus largement couvertes par l’assurance soins de santé. C’est notamment le cas des bénéficiaires d’une intervention majorée qui peuvent obtenir, entre autres, des remboursements plus élevés de soins et de médicaments ainsi qu’un régime plus favorable pour les acomptes et les interventions personnelles qui sont à leur charge en cas d’hospitalisation.

BENEFICIAIRES D’UNE INTERVENTION MAJOREE

Les veufs, les invalides, les pensionnés et les orphelins (anciennement VIPO) et les chômeurs de 50 ans et plus qui sont chômeurs complets depuis au moins 1 an. Le revenu de ces personnes au 1er juin 2012 ne peuvent pas dépasser 15.986,16 euros par an, augmentés de 2.959,47 euros par personne à charge (pour déterminer le revenu annuel imposable du ménage, on tient compte de tous les revenus imposables dont le ménage intervention majorée dispose et qui doivent être déclarés à l’administration des contributions directes, avant tout abattement ou réduction d’impôt).

Les enfants atteints d’une incapacité physique ou mentale d’au moins 66 %.
Les personnes qui :
- ont bénéficié partiellement ou totalement du revenu d’intégration ou d’une aide équivalente du CPAS soit pendant une période ininterrompue de 3 mois, soit pendant 6 mois au cours d’une période de référence de 12 mois civils consécutifs ;
- ont bénéficié de la garantie de revenus aux personnes âgées ou du revenu garanti aux personnes âgées ;
- ont bénéficié d’une des allocations octroyées aux personnes handicapées (allocation de remplacement de revenus, allocation d’intégration, allocation d’aide aux personnes âgées).
Ces bénéficiaires ne doivent pas remplir une condition de revenus car l’aide dont ils bénéficient (revenu d’intégration sociale, garantie de revenus aux personnes âgées - Grapa, allocations aux personnes handicapées) a été accordée après une enquête sur les revenus. Ils ne doivent donc pas faire auprès de leur mutualité une déclaration sur l’honneur relative à leurs revenus.

Le conjoint ou le partenaire de vie des bénéficiaires visés ci-avant et les personnes à charge de ces bénéficiaires ou de leur conjoint ou partenaire de vie.
Les membres de ménages en situation financière précaire, ayant obtenu le statut Omnio. Ce statut est accordé sur demande aux ouvriers, employés, indépendants, chômeurs, malades, etc. dont la situation du ménage (tel qu’il est composé et enregistré auprès du Registre national au 1er janvier de l’année de la demande) est financièrement difficile.
Les revenus qui sont pris en considération pour l’octroi du statut Omnio sont les revenus bruts imposables du ménage l’année précédant celle de la demande. Les revenus annuels bruts imposables d’un isolé doivent être inférieurs à 15 606,71 euros  (pour une demande introduite en 2012). Ce montant est augmenté de 2.889,22 euros par membre du ménage autre que le demandeur. La situation du ménage est revue chaque année.


FORMALITES

Le statut Omnio s’obtient uniquement sur demande auprès de votre mutualité. Vous devrez compléter un dossier reprenant notamment une déclaration sur l’honneur par rapport à vos revenus et y joindre toutes les preuves fiscales les concernant (avertissement-extrait de rôle, fiches fiscales, etc.).
Les bénéficiaires de l’intervention majorée qui sont soumis à la condition de revenus doivent faire une déclaration sur l’honneur relative à leurs revenus et envoyer leur dernier avertissement-
extrait de rôle à leur mutualité.
Les pensionnés doivent fournir le talon de l’assignation ou l’extrait de compte en banque ou CCP (ou une copie de ces documents) reprenant le montant de leur pension.
Les chômeurs complets indemnisés d’au moins 50 ans doivent faire une déclaration sur l’honneur et joindre le dernier avertissement-extrait de rôle reçu.

DUREE DE L’INTERVENTION MAJOREE

Pour les veufs, les invalides, les pensionnés, les orphelins et les chômeurs complets indemnisés de 50 ans et plus : à partir du jour où la déclaration sur l’honneur est introduite auprès de la mutualité jusqu’au 31 décembre de la 3e année qui suit.
Pour les bénéficiaires du revenu d’intégration, du revenu garanti aux personnes âgées ou d’allocations aux personnes handicapées : jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit celle au cours de laquelle le droit à l’intervention majorée a été ouvert.
Pour les personnes qui bénéficient du statut Omnio : à partir du 1er jour du trimestre qui suit celui au cours duquel la déclaration sur l’honneur a été introduite jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit celle de la demande.