Une grande partie de vos frais médicaux sont remboursés par votre mutualité via la protection offerte par l’assurance soins de santé. Mais dans certaines circonstances, la charge financière de la partie à payer qui reste à votre charge (= intervention personnelle ou ticket modérateur) risque d’être importante. Une solution existe, c’est ce qu’on appelle le maximum à facturer (MAF).
Le MAF donne à chaque ménage la garantie de ne pas dépenser, par an, plus qu’un montant maximum déterminé de frais en soins de santé (par ménage, on entend une personne isolée ou plusieurs personnes vivant habituellement sous un même toit). Il offre une protection renforcée aux patients les plus fragiles (notamment les malades chroniques pour qui les frais médicaux sont très élevés) et aux personnes à faibles revenus.
Les plafonds à partir desquels vous bénéficiez de la protection du maximum à facturer sont fonction de la catégorie à laquelle vous appartenez (MAF social) ou des revenus de votre ménage (MAF revenus). Dès que vos interventions personnelles (ou tickets modérateurs) pour certains soins dépassent un montant déterminé durant une année civile, vous êtes remboursé à 100 % le reste de l’année.
TYPES DE MAXIMUM A FACTURER
Revenus annuels nets
entre 0 et 17.039,73 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 450 euros
entre 17.039,74 et 26 195,4 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 650 euros
entre 26.195,41 et 35 351,10 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 1.000 euros
entre 35 351,11 et 44 125,29 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 1.400 euros
revenus supérieurs à 44 125,30 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 1.800 euros.
Il existe un régime spécial pour l’enfant âgé de moins de 19 ans dont l’état de santé entraîne des dépenses personnelles en tickets modérateurs d’un montant de 650 euros sur l'année : cet enfant peut bénéficier du maximum à facturer à titre individuel, quels que soient les revenus de sa famille.
SOINS DE SANTE CONCERNES
Pour atteindre le plafond qui doit être pris en compte pour que le maximum à facturer puisse intervenir, sont notamment prises en considération les interventions personnelles pour les soins de santé suivants :
les coûts des consultations et visites chez les médecins, dentistes, etc. ;
les coûts des prestations techniques (par exemple, l’imagerie médicale, les interventions chirurgicales, les examens techniques, les examens de labo) ;
les médicaments «indispensables», c’est-à-dire les spécialités pharmaceutiques des catégories A, B et C ainsi que les préparations magistrales ;
les frais d’hospitalisation, notamment l’intervention personnelle dans le prix de la journée d’hospitalisation. En cas d’admission dans un hôpital psychiatrique, les frais d’hospitalisation pris en compte sont toutefois limités à la 1re année ;
l’intervention personnelle pour le matériel endoscopique et le matériel de viscérosynthèse.
REMBOURSEMENT
Les remboursements MAF se font à postériori. Les délais de remboursement dépendent non seulement des quotes-parts personnelles comptabilisées mais également de l’information relative aux revenus des assurés (dans le cas du MAF revenu).
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